Obamacare och Fiscal Cliff

Är ACA lika säker som de säger?

• Avtalet som nåtts av kongressen den 1 januari slår av massiva budgetnedskärningar i bara två månader.
• Även om de skattemässiga klippklyftorna undviks permanent, är vissa åtgärder i Affordable Care Act (även känd som ObamaCare) sårbara för budgetnedskärningar i framtiden.
• ACA är en utbredd, komplex webbläsare av reformer, och skära finansiering för delar av den kan äventyra hela lagens framgång i fara.

President Obamas omval innebär att prisvärd omsorgslagen inte sannolikt kommer att upphävas. Ändå, medan många andades av lättnad suck på val natt för denna anledning, bara för att lagstiftningen är här för att stanna, betyder inte nödvändigtvis att ACA kommer att kunna på ett säkert och smidigt sätt uppnå sina mål - eller att vi kommer att kunna betala för det.

Den finanspolitiska cliffavtal som uppnåddes av kongressen på nyårsdagen 2013 försenade de drastiska obligatoriska federala utgiftsnedskärningarna som kallades "sekvestration" i två månader. Men det eliminerade inte möjligheten att lagstiftare kommer att behöva slasha 100 miljarder dollar från budgeten om en permanent lösning inte uppnås. Totalt kommer 54,6 miljarder dollar av sekvestrationsnedskärningar att komma från federala direkta utgifter för icke-försvar. Vissa områden i USA: s hälso- och sjukvårdssystem skulle specifikt minska - till exempel kräver planen en minskning på 11 miljarder dollar från icke-administrativa utgifter i samband med Medicare.

Delar av ACA är sårbara för sekvestrationsnedskärningar. Övriga delar är säkra på grund av villkoren i budgetlagstiftningen. De exakta delarna av lagen som är och är inte öppna för sekvestriska nedskärningar är ett ämne för debatt bland lagstiftare-nyheter konton från sommaren 2012 visade senatrepublikaner hävdar att de hade hittat 15 delar av ACA sårbara för nedskärningar, med Office of Management och Budget bara villig att erkänna "En del av finansieringen kan vara sårbar för nedskärningar."

Utöver möjliga direkta nedskärningar till ACA själv uppstår de planerade nedskärningarna till andra områden i det amerikanska hälsovårdssystemet frågor om hur ACA: s reformer skulle passa in i det mycket förändrade landskapet som skulle uppstå genom sekvestration.

Även om sekvestrering permanent undviks, har andra kostsamma delar av ACA-till exempel utvidgningen av Medicaid ännu inte genomförts, och det återstår att se hur reglagen för reformerna kommer att betalas i den bältesstramande budgetatmosfären för finansiell cliff och skuld tak förhandlingar.

Två av de största områdena av ACA-utgifter som är sårbara för budgetnedskärningar (om de automatiskt utlöses av sekvestrerare eller på annat sätt) är:

• Federal beviljar stater för att hjälpa till att köra utbyten
• Kostnadsdelningsbidrag

Federal bidrag till stater att inrätta utbyten

Utbyten är nya marknadsplatser som fastställts av ACA, där personer som inte erbjuds sjukförsäkring genom sin arbetsgivare kan köpa täckning. Congressional Budget Office uppskattar att 25 miljoner människor så småningom kommer att få sin sjukförsäkring genom utbyten. Varje stat kan välja att genomföra och driva sin egen utbyte, eller det kan låta den federala regeringen ta ansvar för att genomföra och driva sin utbyte.

Om en stat väljer att inrätta och driva sin egen utbyte, ger ACA finansiering i form av bidrag för att hjälpa stater att bygga och behålla sin utbyte.

Om stater inte vill skapa utbytena (eller inte kan), kan de återgå till en federal modell. Det innebär att den federala regeringen antar kostnaden för att upprätta och behålla utbytet (i motsats till statliga utbyten där den federala regeringen täcker en del av kostnaderna via bidrag).

HHS har redan delat ut Round One Grants, som är för utbytesplanering, även om många stater har sagt att de avser att så småningom återbetala hela eller delar av pengarna. Genomförandeperioden började 2011, vilket ger bidragsfinansiering på rullande grund till och med fram till 2014.

Tidsfristen för stater att lämna planer till HHS som säger att de ville driva sin egen utbyte var 14 dec^th 2012. Bara 18 av 50 inlämnade planer. Resten verkar gå med en federalt körd modell.

Ett sådant tillstånd, Iowa, citerar en hög prislapp som en anledning att inte bygga en statlig utbyte. Guvernörens kontor pekade på siffror från HHS som hängde kostnaden för en statsutbyte på 646 miljoner dollar för räkenskapsår 2013-2020, medan kostnaden för en federal utbyte var bara 176 miljoner dollar. I Iowa är det en klar vinst - den federalt löpande börsen sparar skattebetalarna 470 miljoner dollar. Vissa lagstiftare förkunnar den prisvärd vårdslagen som inte är tillförlitlig för staterna: Rep. Phil Roe (R-Tenn.) Hävdade att lagen inte ger staterna den flexibilitet de behöver för att säkerställa att utbyten uppfyller befolkningens specifika behov och lägger till lagens planerade expansion av Medicaid skulle vara ekonomiskt katastrofalt för staterna.

Kostnadsdelningsbidrag

Växelsystemet kommer inte att tvinga individer som inte har råd att köpa sjukvård för att betala helt out of pocket. ACA etablerar två olika typer av subventioner för att hjälpa individer att betala täckning: premiesubventioner och kostnadsdelningssubventioner. Premiebidrag är befriade från neddragningar, eftersom de tillhandahålls i form av skattekrediter, snarare än direkta federala utgifter. Premiumbidrag är tillgängliga för personer med inkomster som sträcker sig från den federala fattigdomsnivån till fyra gånger FPL ($ 11 170- $ 44 680 för en enda person eller $ 23 050 - $ 92 200 för en familj på fyra år 2012).

Men kostnaderna för delning är inte undantagna. Kostnadsdelningsbidrag är tillgängliga för personer med inkomster som sträcker sig från den federala fattigdomsnivån till 2,5 gånger FPL ($ 11 170 - 27 275 dollar för en enda person eller 2350 $ - 57 575 dollar för en familj på fyra år 2012). Kostnadsdelningsbidrag betalas av den federala regeringen till försäkringsbolag för att i huvudsak utgöra skillnaden mellan det belopp den försäkrade betalar för täckning och vad täckningen är "värd". Försäkringsvärdet beräknas via aktuariellt värde, vilket innebär hur mycket sjukvårdskostnader försäkringen täcker. En plan med ett aktuariellt värde på 70% betalar 70% av dina sjukvårdskostnader, vilket gör att du täcker de resterande 30% genom sambetalningar, självrisker etc.

Som Kaiser Family Foundation förklarar: "Hur dessa kostnadsdelningssänkningar [utlöses av automatiska budgetnedskärningar] faktiskt skulle filtrera genom systemet är komplicerat och något oklart. ACA berättigar till låginkomstutdelningar till täckning med ett högre aktuariellt värde, och det krävs att deltagande sjukförsäkringsgivare tillhandahåller denna täckning. Den federala regeringen betalar sedan försäkringsgivare direkt för de extra kostnader som är förknippade med lägre kostnader för patientdelning. […] Så den direkta effekten av en utlösad budgetnedskärning skulle vara att låginkomsttagande fortfarande skulle få bättre täckning, men försäkringsgivarna skulle betala mindre för att tillhandahålla den täckningen. Försäkringsgivare skulle förmodligen försöka återkräva dessa förluster genom att ta ut högre premier (vilket i sin tur skulle leda till högre federala skattekrediter). Det kan också göra privata planer ovilliga att betjäna inkomsterna och de kan vidta åtgärder för att försöka undvika den delen av marknaden."

Så, även om det är för tidigt att kvantifiera den verkliga effekten, skulle slashing-delningsbidrag som syftar till att hjälpa människor att köpa försäkringar faktiskt inte leda till att de inte får den täckningen, men det kan potentiellt leda till sjukförsäkringskostnader som är högre för alla, vilket i sin tur ledde till ytterligare skattekrediter, vilket skulle skäva skattestimat för kostnaden för reformåtgärderna totalt sett. Det är uppenbart att budgetnedskärningar på delar av ACA aldrig kommer att förekomma i ett vakuum, och att nedskärningarna har befogenhet att dramatiskt ändra effekterna av lagens hälsovårdsåtgärder.

Oavsiktliga följder att komma?

ACA är en invecklad web av förändringar som försöker återinföra det massiva och förankrade amerikanska hälsovårdssystemet. Att ändra viktiga faktorer utan att överväga konsekvenserna kommer inte bara att innebära en annan version av ObamaCare. Det kan inte innebära något funktionellt reformsystem alls.