Vad är balansräkningen?

Det verkar som om den här sidan kan vara föråldrad. Besök Investmentmatomes hälsovård för vårt senaste innehåll.

Om du har haft den olyckliga erfarenheten av att få en oväntat stor medicinsk faktura, kan du behöva lära dig vad balansräkningen betyder. Balansräkningen sker när patienten faktureras skillnaden mellan leverantörens totala fakturerade avgifter (det vill säga det belopp som din läkare eller annan leverantör debiteras för en tjänst du fått) och vad din sjukförsäkring plan tillåtet och betalat. Denna faktureringspraxis förekommer oftast när du får tjänster utanför nätverket.

Varför händer balansräkningen?

Låt oss börja med en historielektion. Före tillväxten av planerade vårdplaner på 1970-talet var "ersättnings" hälsoplaner den övervägande typen sjukförsäkring. Dessa planer fungerade så här: Patienter betalade läkare eller sjukhus direkt för sin vård och skickade in fordringar på deras "ersättning" hälsoplan för ersättning. Planerna betalade inte alltid hela beloppet, så patienterna blev kvar med balansen.

Nästa generations sjukförsäkring förde organiserade vårdorganisationer där leverantörer började komma direkt med hälsoplaner och kom överens om att ge rabatter på sina priser i utbyte mot mer patientvolym och snabbare betalning. Dessa kontrakt begränsade en leverantörs förmåga att fakturera patienter för mer än vad en plan tillåter - i stor utsträckning genom vad som kallas "hålla oskadliga" klausuler. Det innebär att avtal mellan sjukförsäkringsbolag och leverantörer inte tillåter leverantörerna att fakturera patienten för avgifter utöver vad som avtalats för den givna sjukförsäkringsplanen - en lösning för det problem vi såg med ersättningsplaner där patienterna lämnades med återstående saldon, även med försäkringar.

Problemet här kommer med nätverksvård. Dessa leverantörer hålls inte till samma avtalsvillkor eftersom de har valt att inte inkluderas som leverantörer av nät. I avsaknad av statliga mandatbegränsningar är de fria att samla upp till det belopp som faktureras. Din sjukförsäkring får bara "tillåta" och betala upp till ett visst belopp, och eventuellt återstående belopp utöver det betalda beloppet kommer att lämnas för att du ska betala - därav termen "balansräkning".

Ett exempel

Säg att din sjukförsäkring täcker 100% av tillåtna avgifter för nätverksvård, men bara 50% för nätverksvård. Du har ett avbildningsförfarande utfört på en nätverksanläggning, och leverantören räknar dig med $ 2000. Din sjukförsäkring bara "tillåter" $ 400 för förfarandet.

Sedan du gick ut ur nätverket betalar din försäkring endast 50% av den $ 400 tillåtna avgiften, vilket ger dig ett ansvar på $ 200. Däremot förväntar leverantören fortfarande att betala hela $ 2000 som debiterats, vilket ökar din totala faktura med $ 2000 minus $ 400 eller $ 1600. Därför skulle du sluta betala $ 1800 för din sökning.

Varför är balansräkning fakturering ett sådant problem?

• Det är komplicerat. Som det ovanstående exemplet visar kan balansräkningen göra det svårt att förutse kostnader utan kostnad. När de presenterades med ett liknande exempel, beräknade färre än 16% av amerikanerna sina beräknade utgifter korrekt utifrån nätverket, enligt Kaiser Family Foundation. Reglerna för balansräkningen varierar också med stat.
• Att stanna i nätverket är inte alltid lätt. Visst, att hitta en läkare för din förebyggande vård besök som är i nätverket kanske inte är allt som är komplicerat. Men när det gäller en nödsituation eller till och med planerat förfarande som involverar många läkare och anläggningar, kanske du inte ens vet att du går ut ur nätverket. Anestesiologen eller kirurgen som kommer in för att ge en andra åsikt, kan till exempel inte vara in-network, även om din huvudkirurg är. Om din procedur omfattar laboratorie- eller patologins arbete, skickar många sjukhus prover till externa grupper som kanske eller inte är in-network.
• Avgifterna varierar mycket. Konsumenterna står inför ett ogenomskinligt prissystem med en stor variation i avgifter från en leverantör till nästa. Till exempel fann en Investmentmatome Health-studie att sjukhus skulle kunna ladda upp till 50 gånger mer för samma procedur. Balansräkning exponerar patienter till fullo av ett oförutsägbart faktureringssystem.
• Nätverk blir mindre. Även om det är oklart hur många patienter som är ute efter nätverket, fann en studie från Kalifornien Healthcare Foundation 2006 att 11% av patienterna går ut ur nätverket varje år. Den Prisvärd Care Acten har lett till ökningen av smala leverantörsnätverk, vilket potentiellt ökar användningen av tjänster utanför nätverket.
• Maximala lösenbelopp från Affordable Care Act gäller endast för nätverksvård. Out-of-pocket maximaler är positiva, eftersom de hjälper till att skydda dig från dyr sjukvård, men de gäller inte för nätverksvård. Det innebär att du kan hamna i tiotusentals medicinska räkningar och ditt försäkringsbolag inte skulle hållas ansvarigt.

Fick du balansräkning? Här är några alternativ:

• Överklaga till din försäkringsplan för ytterligare täckning. Här är tips för att tilltala en nekad sjukförsäkringskrav.
• Förhandla med leverantörer till en rabatt eller, om balansräkningen är obefogad, en fullständig avskrivning.
• Överklagande till en statsbaserad yttre överklagandenämnd. Om din försäkring och leverantörer vägrar att hjälpa, överväga att gå till regeringen.

Balansera bilden med tillstånd av Shutterstock.