Din läkemedelsformulär: Hur det fungerar och vad man ska veta

Om du någonsin varit tvungen att hoppa genom hoops för att få recept som omfattas av din sjukförsäkring, har du lite förstklassig kunskap om läkemedelsformulär.

När det gäller sjukförsäkring skiljer sig läkemedel från andra medicinska kostnader. Försäkringsgivare betalar inte för recept genom kodad fakturering, hur de betalar för doktorsbesök, tentor eller sjukhustjänster. Istället har de formulär eller listor över godkända droger som de håller med om att täcka, så när du fyller ditt recept betalar du inte fullt pris.

Formulärprocessen ska spara pengar för dig och din försäkringsgivare, men det är ofta ett krångel. För att få en dyr drogdropp måste du först försöka med en liknande eller få din läkare att bevisa att du behöver det, och det kan ta veckor.

Även om du inte står inför en sådan situation just nu, ta några minuter att lära dig hur läkemedelsformularier fungerar. Det kan rädda dig en arm och ett ben och huvudvärk, på vägen.

Hur läkemedelsformularier är bestämda

Läkemedel på en formulär väljs av en expertpanel oberoende av ditt försäkringsbolag, känt som ett apotek och terapeutisk (P & T) utskott. Dessa paneler inkluderar läkare, sjuksköterskor, apotekare och andra kliniska experter.

P & T-utskottet utvecklar, hanterar och uppdaterar formuläret som det fungerar på. Gruppen träffas regelbundet för att diskutera nya läkemedel, säkerhetsuppgifter, FDA-godkänd förskrivningsinformation, resultat från kliniska studier och läkares rekommendationer för att hålla formuläret uppdaterad. Som ett resultat kan läkemedel på formuläret ändras när som helst.

Utskottet lämnar typiskt kostnadsbeslut upp till försäkringsgivaren eller apotekets förmånsförvaltare, vilket är ett tredjepartsföretag som driver formuläret. När två eller flera droger är lika effektiva och säkra, och lika prissatta, kan båda inkluderas i formuläret, även om andra faktorer kan komma till spel.

Hur läkemedelsformularier fungerar

Läkemedelsformulär definieras ofta som listor över läkemedel som ditt hälsovårdsföretag instämmer i att åtminstone delvis betala för en viss sjukdom eller indikation. Medan det är sant, är det en komplicerad lista som också innehåller en process för att få dig rätt läkemedel för ditt tillstånd, vilket kanske inte är den första som din läkare ordinerar.

Formulärerna är uppdelade i två till fem grupper baserat på pris, kallade nivåer. Varje nivå är vanligtvis förknippad med en kopia, vilket är en fast kurs du betalar för läkemedlet på apoteket. Här är ett exempel på en gemensam fyrformad formulär, men din kan vara något annorlunda:

• Tier 1, 20 dollar copay: mycket billiga läkemedel, mestadels generiska.
• Tier 2, $ 40 copay: mer kostnadseffektiva generiska droger och lågpris varumärkesnamn droger.
• Tier 3, $ 60 copay: varumärkesdroger för vilka det inte finns något generiskt.
• Tier 4, $ 100 + copay: högsta kostnad läkemedel eller specialdroger som kemoterapi.

I vissa hälsoplaner måste du betala fullt pris för droger tills du uppfyller din självrisk innan du kan släppa för att betala bara copays - det är vanligast i en högavdragsbar sjukförsäkring. I stället för copays kan andra formulär använda samförsäkring, där du betalar en procentandel av läkemedelskostnaden, vanligtvis 10% till 40%.

Dessutom varierar läkemedelsformularerna med försäkringsgivaren och kan ha en av följande begränsningar:

• Förhandsgodkännande: Din läkare kan bli skyldig att få tillstånd från din försäkringsgivare att ordinera ett specifikt läkemedel.
• Stegterapi: Innan du kan använda ett nytt eller dyrt läkemedel måste du först försöka med ett billigare läkemedel för samma indikation.

Dessa processer kan ta ett tag, men de är avsedda att hålla kostnaderna låga för din försäkringsgivare och dig. I många fall är det "nyare och dyrare mediciner som inte är nödvändiga för den större patientpatienten," säger Jennifer Luddy, talesman för Express Scripts, som är nationellt största läkare för apotek. I många fall är ett liknande läkemedel som fungerar lika bra och kostar mindre tillgängligt.

Arbetar inom din formulär

Din del av läkemedelskostnaderna beror på vilken typ av försäkringsplan du har och vilken nivå läkemedlet är på. I en mer guidad hälsoplan, till exempel en HMO eller EPO, har din läkare troligen en fungerande kunskap om din formulär och vet vilka läkemedel som ska ordineras eller kan lätt se upp. Om du har en PPO eller POS-plan kan det vara bra att du tar en kopia av din formulär till dina besök, oavsett om du skriver ut det från din försäkringsportal eller ger en elektronisk kopia.

Om ett läkemedel du tar tas bort från formuläret, bör din försäkringsgivare ge dig ett skriftligt meddelande. Om du är en Medicare-mottagare och ditt läkemedel blir icke-formulär kan du också få 60 dagars medicinering så att du har tid att byta till ett annat läkemedel.

Som en del av apotekets förmåner kan du spara pengar genom att ändra hur du får dina droger. De flesta formulär har ett alternativ för dig att ta emot dina droger via post i stället för att gå till ett murbruk och apotek. Om du har frågor om dina droger kan du ringa postordern och fråga sina apotekare, precis som du skulle om du gick till ett apotek personligen.

Du kanske inte vet att apotek, till exempel läkare och sjukhus, också kan tillhöra ett leverantörsnätverk. Försäkringsbolag har ofta föredragna nätverksapotek som erbjuder lägre priser till både dig och din försäkringsgivare för vissa läkemedel."Vissa planer erbjuder breda nätverk, men andra kan också erbjuda ett" föredraget apoteksnätverk ", säger Luddy. "Om din plan har ett föredraget nätverk, kommer du sannolikt att ha en lägre kopia om du använder ett apotek i det föredragna nätverket."

Kolla på din hälsoplanets webbplats för att se om det finns ett föredraget eller postorderapotek som anges.

Lacie Glover är en personalförfattare på Investmentmatome, en personlig finanswebbplats. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.