Copay vs Coinsurance: Skillnaderna och varför de är viktiga

Sjukförsäkring är till skillnad från alla andra försäkringar du köper: Även efter att du betalat premier är det komplicerade, löpande kostnader.

Om du har livförsäkring betalar du dina premier och din mottagare får utbetalningen. Med bilförsäkring betalar du dina premier och ibland är avdragsgilla för reparationer efter en olycka, då betalar försäkringen för resten.

Men med sjukförsäkring betalar du premier, en självrisk, och oftast fortsätter du att betala varje gång du går till läkare, apotekare eller sjukhus. Och när det gäller din hälsa är det inte fråga om du behöver den försäkringen - det är en fråga om när. Om du blir sjuk eller skadad och inte vet hur sjukförsäkring fungerar kan du bli en av miljontalsna varje år som fångas av höga medicinska räkningar.

Det är viktigt att förstå grunderna för sjukförsäkring så att du kan göra rätt ekonomiska beslut för din familj innan du behöver vård. På så sätt kan du fokusera mer på läkning när tiden kommer. Här är vår primer om hur kostnaderna för sjukförsäkringar fungerar.

Definitioner av kostnadsdelning

Innan du förstår hur allt fungerar tillsammans, låt oss borsta på kostnadsdelningssätt som gäller specifikt för sjukförsäkring.

Premie: En månadsbetalning du gör för att få sjukförsäkring. Som ett gym medlemskap betalar du premien varje månad, även om du inte använder den, eller du förlorar täckningen. Om du är lyckosam att ha en försäkringsförsäkring, tar företaget upp hela eller en del av premien.

copay: Din copay är en förutbestämd skattesats du betalar för sjukvårdstjänster vid vårdpunkten. Till exempel kan du ha en $ 25-kopia varje gång du ser din primärvårdspersonal, en $ 10-kopia för varje månadsmedicin och en $ 250-kopia för ett akutbesök.

Avdragsgill: Fråndragsberättigande är hur mycket du betalar innan din sjukförsäkring börjar täcka en större del av dina räkningar. I allmänhet, om du har en $ 1000 självrisk, måste du betala $ 1000 för din egen vård utan att försäkringsgivaren börjar täcka en högre andel av kostnaderna. Fråndragsberättigande återställs årligen.

självrisk: Myntförsäkring är en procentsats av en medicinsk avgift som du betalar, med resten betalad av din sjukförsäkring plan, efter att din självrisk har uppfyllts. Till exempel, om du har en 20% samförsäkring betalar du 20% av varje medicinsk faktura och din sjukförsäkring täcker 80%.

Maximalt ute: Det mesta du kan behöva betala på ett år, ur fickan, till din vård innan din försäkring täcker 100% av räkningen. I Affordable Care Act-planer som säljs på marknadsplatser är gränserna för 2016 $ 6 850 för en individ och 13 700 USD för en familj, men din kan vara annorlunda om du har en arbetsgivares sponsrad politik.

Hur det fungerar tillsammans

Sjukförsäkringar finns i ett stort antal kostnadsdelning alternativ. Medan vissa policyer har låga premier och höga självrisker och maximala gränsvärden, är andra bara motsatta med höga månatliga räntor och lägre självrisker och gränser utanför facket. Om du handlar för sjukförsäkring måste du bestämma bland HMO, PPO, POS planer och andra typer.

I allmänhet fungerar det så här: Du betalar en månatlig premie bara för att ha sjukförsäkring. När du går till doktorn eller sjukhuset betalar du antingen full kostnad för tjänsterna eller copagen enligt vad som anges i din policy. När det totala beloppet du betalar för tjänster, inklusive kopieringar, lägger till din självrisk i ett år, börjar försäkringsgivaren betala en större del av dina medicinska räkningar, vanligtvis 60% till 90%. Återstående andel som du betalar kallas samförsäkring.

Du fortsätter att betala copays eller coinsurance tills du har nått maximal pris för din policy. Vid den tiden kommer din försäkringsgivare att börja betala 100% av dina medicinska räkningar tills pensionsåret slutar eller du byter försäkringsplaner, beroende på vilken som är först.

Men det finns bara en försiktighet: Så fungerar det bara om du alltid väljer rätt läkare, kliniker och sjukhus - de inom din hälsovårds leverantörsnätverk. Om du använder en läkare utanför nätverket kan du vara på kroken för hela fakturan, beroende på vilken typ av policy du har. Detta ger oss tre nya, relaterade definitioner som du borde förstå:

Nätverk: Den grupp av läkare och leverantörer som accepterar att acceptera din sjukförsäkring. Sjukförsäkringsföretagen förhandlar och avtalar priser för vård hos vissa läkare, sjukhus och kliniker som i allmänhet är lägre än sina kontantlösenpriser.

Out-of-nätverk: Detta avser en leverantör med vilken din försäkringsplan inte har förhandlat fram en rabatterad skattesats. Om du bryr dig från en leverantör av nätoperatörer kan du behöva betala hela fakturan själv eller bara en del. Din del av nätverksavgifterna ska anges i din försäkringspolicy sammanfattning.

I-nätverk: En leverantör som har gått med på att arbeta med din försäkringsplan och har förhandlat fram lägre betalningsräntor. När du går in i nätverket kommer dina fakturor normalt att vara billigare än om du går ut ur nätverket och vad du betalar kommer att räkna med din självrisk och out-of-pocket-max.

Beräkna kostnaderna

För att illustrera med ett exempel, låt oss använda en person - vi kallar hennes försiktighet - för att förklara grunderna för hälsodäckningen.Dina kostnader skulle vara olika baserat på din policy, så du vill göra dina egna beräkningar varje år när de står inför en medicinsk kostnad.

Det grundläggande: Försiktighet är singel och har en årlig självrisk på 1 200 USD. Hennes försäkringsplan har också copays, som inte räknas mot hennes självrisk. När hon uppfyller självrisken betalar försäkringsgivaren 80% av sina medicinska räkningar och lämnar Prudence med försäkringsbetalningar på 20%.

Scenariot: Försiktighet går in för en årlig checkup och lite rutinblodarbete. Eftersom hon går till en nätleverantör är detta ett gratis förebyggande vårdbesök. Hon grundar sig på hennes fysiska hälsa, men hon anser att vårdläkaren ska se en neurolog, och neurologen rekommenderar en MR.

Copays för en specialist på nätet på hennes plan är $ 50, vilket hon måste betala, medan hennes försäkringsgivare kommer att täcka resten av neurologens avgift. Den billigaste MRI-leverantören i hennes område ligger i hennes försäkringsnätverk och kommer att debitera 1 000 USD för MR, inklusive radiologavgifter för tolkning av skanningen.

Bildskärmar som detta är "avdragsgilla" enligt Försiktighetspolicy, så hon måste betala för sig själv eller ut ur fickan, för att hon inte har träffat sin självrisk än. Så försäkringsgivaren betalar inte något till MR-anläggningen.

• Totalkostnadskostnader: $ 50 för neurolog copay + $ 1000 för scanningen = $ 1 050.

Mycket till hennes lättnad kommer Prudence's MR-scan tillbaka normal. Senare på året faller hon medan han vandrar och skadar hennes handled. Försiktighet vet vilka nödutrymmen som finns i hennes leverantörsnätverk, så hon leder till ett nödsituationsrum i nätverket, för vilket hon har en $ 100-kopia. Den totala fakturan för akutrummet efter copay kommer till $ 3 400.

Försiktighet har bara betalat $ 1.000 av hennes $ 1200 självrisk, så hon är skyldig att betala 200 kronor av ER-fakturaen nu. Hon måste betala detta förutom den 100 $ copay hon redan betalat, varefter hennes försäkringsgivare betalar en del av den totala ER-fakturan. När hon betalar henne 200 dollar kommer ER-fakturan att bli 3 200 USD. Härav kommer hennes hälsoplan att betala 80% eller $ 2560, vilket innebär att försiktighet kvarstår med resterande 20% eller $ 640.

• Totalkostnadskostnader: $ 100 för ER copay + $ 200 för återstående självrisk + 20% av återstående ER-faktura ($ 640) = $ 940.

Försiktighet har nu betalat $ 1.990 mot hennes medicinska kostnader i år, inklusive premier. Om hon är skadad igen eller blir sjuk, måste hon fortfarande betala 20% av sina medicinska räkningar tills hon når maximal pris på hennes plan.

Även om mattexamen kan tyckas skrämmande, förstå hur din sjukförsäkring fungerar kan du spara pengar och sorg på vägen - kanske i en tid när du behöver det mest.

Den här sidan uppdaterades den 16 september 2016.

Lacie Glover är en personalförfattare på Investmentmatome, en personlig finanswebbplats. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.