Vad är en fördelförklaring (EOB)?

Efter att ha besökt doktorn får de flesta en förklaring av förmåner, eller EOB, från sitt försäkringsbolag. Men vad är det? Vanligtvis är det märkt "inte en faktura", men det ser ut som en. Om du har fått en EOB och din första reaktion var förvirring, är du inte ensam. Här är en uppdelning av en typisk EOB.

Information på toppen av din EOB

EOB: s topp finns med ditt försäkringsbolags adress och kundservice telefonnummer, så du kan ringa dem med frågor. Också nära toppen är ditt namn, den primära försäkringstagarens namn och ditt ID-nummer. Om du är den primära försäkringstagaren kan ditt namn vara två gånger.

Den andra delen överst är din vårdgivares information. I många fall kommer det att bli din läkare, men om du hade bildbehandling eller labarbete gjort kan det vara namnet på anläggningen. Det här avsnittet kommer också att ha ett behandlingsdatum och ett fordringsnummer. Kodnummeret är inte ditt ID-nummer eller ditt policynummer, eftersom varje tjänst som fakturerats till din sjukförsäkring har ett annat anspråksnummer. Processdatumet är dagen då din försäkring slutar sitt beslut på fordran.

Information i din EOBs kropp

Nedanför identifieringsinformation innehåller ditt försäkringsbolag vanligen ett kortfattat redogörelse eller ett bord som sammanfattar fordran. Bordet är förvirrande, så låt oss gå över det i detalj. Tänk på att försäkringsbolag inte organiserar sina EOB-bord på samma sätt, så att kolumnerna du ser kan vara i en annan ordning än de är här.

Datum för service: Varje linje börjar vanligen med servicedagen - den dag du såg läkaren eller när proceduren utfördes. Om din EOB är för ett polikliniskt förfarande, kommer varje linje att ha samma datum. Men om du var inlagd på sjukhuset och stannade över natten, eller om du hade en komplex tjänst, skulle det kunna finnas mer än ett datum listat.

Medicinska fakturakoder: Varje tjänst du får identifieras med en kod som bestämmer hur du faktureras. Det finns fyra typer av koder som kan dyka upp på din EOB.

• HCPCS-koder: Fem nummer som identifierar förnödenheter och droger som används under ett polikliniskt besök. HCPCS är det gemensamma systemet för kodifiering av sjukvården.
• CPT-koder: Fem siffror används för att identifiera förfaranden eller tester som utförs av en leverantör. CPT står för nuvarande procedurterminologi. CPT-koder är en del av HCPCS.
• ICD-9-koder: System med koder som tilldelas varje diagnos och procedur. ICD-9 koder är från den internationella klassificeringen av sjukdomar, nionde revisionen.
• Intäktskoder: System för att identifiera platsen för ett inpatientförfarande eller en tjänst och det dollarbelopp som är förknippat med förfarandet. Intäktskoder är kopplade till de andra tre koderna och hjälpgruppens liknande avgifter.

Det är viktigt att notera att inte alla EOB har alla fyra koder. Om din EOB är för ett inpatientkrav, kommer det att ha ICD-9-procedurkoder, ICD-9-diagnoskoder och intäktskoder. Om EOB är för polikliniska tjänster, kommer det endast att ha HCPCS, CPT och ICD-9 Diagnosis-koder.

Plats för service: Denna kod identifierar den anläggning du besökte. Ditt försäkringsbolag får inte täcka vissa förfaranden om de inte utförs i en viss inställning, till exempel sjukhus eller akutmottagningsanläggning.

Laddningsbelopp: Detta är det belopp som din leverantör fakturerade ditt försäkringsbolag. Det här är vad du skulle ha debiterats om du inte hade någon sjukförsäkring.

Tillåtet belopp: Om leverantören är i ditt försäkringsnät, är detta beloppet för varje tjänst som har avtalats av ditt försäkringsbolag och vårdgivaren. Om en rad är tom för den här kolumnen täcker din försäkring förmodligen inte denna tjänst.

Ej täckt belopp: Detta är det belopp som din försäkring inte betalar för en tjänst. Om det är lika med avgiften täcker din försäkring förmodligen inte denna tjänst.

Orsakskod: Denna kod förklarar varför en tjänst inte omfattades eller hur en ansökan behandlades. Orsakskoder brukar vara på en separat sida eller efter EOB-tabellen.

Copayment eller Copay: Det fasta beloppet du betalar för varje tjänst. För många tjänster är detta det enda belopp du ansvarar för, och du betalade förmodligen det när du fick tjänsten. Copayment räknas inte mot din självrisk.

Avdragsgill: Beloppet du betalar innan din plan täcker tjänsten. Fråndragsberättigande gäller kanske inte för varje tjänst. Vissa tjänster kan omfattas och du är endast ansvarig för kopiering. Du kommer att vara ansvarig för tjänster som inte omfattas av din hälsoplan, och de betalningarna går inte mot din självrisk.

Fördelbelopp eller procent täckt: Detta är den procentsats som din försäkring täcker för en nätoperatör. Inte alla EOBs har denna kolumn eftersom det vanligtvis är fast för nätleverantörer och förklaras i din sammanfattning av förmåner.

Betalningsbelopp: Dollarn belopp som ditt försäkringsbolag accepterar att betala din leverantör. I de flesta fall har de gjort betalningen innan du får din EOB.

På grund av patienten: Det belopp som du är ansvarig för att betala till leverantören. Om beloppet är lika med copaymenten och du redan betalat det har kostnaderna tagits ut för denna tjänst av dig och ditt försäkringsbolag.Om det är mer än copaymentet, eller om du inte redan har betalat en kopia till leverantören, borde du förvänta dig en faktura från leverantören.

Förklaring av fördelar bild via Shutterstock.