När fläckande patienter är juridiska

Av Martine G. Brousse

Läs mer om Martine på vår sida Fråga en rådgivare

Detta är historien om Y.L., en patient som fastnat med en upprörande ansvarsskyldighet som är helt laglig.

Avgifterna är baserade på kontraktsräntorna mellan hälsoanläggningen som utförde tjänster och en stor försäkringsbolag. Patientens arbetsgivare, en nationell bank, fastställer dessa kontraktspriser.

Medan patienten är angelägen om att betala sin andel, har hon fått ansvaret för att hon anlitade mig som hennes patient för att förhandla om dem.

Hennes historia är historien om så många andra i detta land. En strålkastare bör läggas på dessa metoder eftersom de ökar patienternas, företagens och hälsovårdssystemet i allmänhet.

Tänk på den enkla gruppen blodprover som kallas den omfattande metaboliska panelen. Normalt återbetalas på omkring $ 15 till $ 20 av Medicare och kommersiella bärare, panelen är lika vanlig som de kommer och är mycket och enkelt utförd.

Varför skulle då försäkringsbolaget beräkna en ersättning på $ 808,99 i det här fallet? Varför skulle detta sjukhus debitera $ 1 244,60 för detta test? Varför skulle den här patienten vara skyldig att betala mer än 800 dollar för något som hörlaboratoriet eller läkarkontoret kunde ha kämpat för 40 gånger mindre?

Nästa är $ 42,02-ersättningen för en dos Zofran, ett vanligt generiskt läkemedel. Patienten debiterades $ 64,65 för en dos / enhet, men Medicare-ersättningen är 16 cent, och återbetalning av kommersiella transportörer är några pennies mer.

Denna faktura har fler avgifter som dessa. Men detta sjukhus är oflexibelt och vägrar att ens överväga att justera saldon eller förlänga vanliga rabatter som andra anläggningar erbjuder rutinmässigt till sina kunder.

Faktureringsrepresentanter och handledare sparkade "policyen" som en sköld, medan högre chefer aldrig svarade på meddelanden. Medieavdelningen visade sig inte kunna acceptera telefonsvarare och svarade inte på online-förfrågningar. En försäkringsrepresentant ringde även om att begära en översyn och en eventuell rabatt, men båda förfrågningarna avslogs.

Den sorgliga sanningen som återspeglas i det här fallet är att självfinansierade arbetsgivare, de som har ett slutligt beslut om förmåner och ersättningar som ingår i sina försäkringsavtal, kanske inte har mycket erfarenhet av att ställa in dessa priser. Kanske förstår de inte de ekonomiska begränsningarna som deras anställda står inför. Kanske bryr de sig inte eftersom företaget har råd med sådana priser. Håller alla anställda lön som gör att de kan täcka sådana räkningar utan en andra tanke?

Förvaltningen bör granska sådana ekonomiska angelägenheter så länge som anställda måste betala självrisker och out-of-pocket-utgifter. Att knyta kontraktsräntor för en självfinansierad grupp till de av genomsnittskontraktet i en viss stat görs ofta. Beräkning av ersättningar baserade på offentliggjorda data, till exempel Medicare, är inte en oöverstiglig uppgift. Som långvarig faktureringschef märkte jag ofta hur fackföreningar och mindre, självfinansierade grupper var väl medvetna om alla ersättningar på sina planer. När pengar räknas betalar man bättre uppmärksamhet.

Till slut fick jag ge upp - för första gången någonsin. Förklaringen av förmåner är en rättslig form som används för att debitera patienten enligt villkoren i policyn. Det finns ingen att hävda att anläggningen handlade inom sina rättigheter.

Patienten ska nu göra små betalningar över 60 månader. Vad kostar du för att skicka så många uttalanden? Vad sägs om att böda böckerna i fem år? Skulle en "prompt pay" uppgörelse inte ha sparat driftskostnader? Skulle detta inte vara ett smart affärsrörelse, som omfamnas av många andra?

Jag önskar att någon på det sjukhuset hade svarat på mina flera förfrågningar om ett samtal. Jag tror att patienten kommer att följa igenom med att dela med sig av sin historia och avslöja dessa metoder och låta domstolen utgöra allmänhetens mening. Lycka till henne.