Medicinsk Nödvändighet: Inlämning Framgångsrika överklaganden

Av Martine Brousse

Läs mer om Martine på vår sida Fråga en rådgivare

Såsom noteras i en tidigare artikel tar "medicinsk nödvändighet" på sig olika betydelser, baserat på vem som hävdar det.

Så småningom slutar det sista ordet om en tjänst är medicinsk nödvändig med din försäkring, dess riktlinjer, villkoren i din hälsopolitik och dokumentationen som stöder ditt anspråk.

Här är några tips som hjälper dig att erövra de svårt att vinna överklaganden.

1. Standard medicinsk praktik överklagande

I allmänhet måste du (och din läkare) visa att den normala, väletablerade vårdstandarden har följts. I ett nötskal har du ordinerats med en mildare, billigare, vanlig behandlingstid och det fungerar inte.

Låt oss säga att ditt recept är varumärke, och alternativ för disken finns tillgängliga. Du är ansvarig för en högre eller total andel av kostnaden när du köper den. Medicinsk nödvändighet skulle vara berättigad om OTC- eller generiska versionerna hade försökt under en viss tid, vilket resulterade i inga förbättringar, försämring av tillståndet, en allvarlig bieffekt eller kontraindikationer.

När en kirurgisk eller invasiv ingrepp rekommenderas, kräver att medicinsk nödvändighet kräver att dokument som visar tidigare konservativa, farmaceutiska eller icke-invasiva terapier har testats och inte längre eller aldrig varit effektiva.

2. Försäkringsriktlinjer överklagande

Denna överklagande blir svårare att vinna, men allt hopp är inte förlorat. Eftersom kontraktsvillkoren är på spel, är manöverrummet tätt.

Medicinsk nödvändighet skulle upprättas om konservativa åtgärder har använts och blivit ineffektiva i syfte att orsaka irreparabel skada på din hälsa. Detaljerade förklaringar om den negativa inverkan på ditt dagliga liv, yrkesverksamhet och / eller ditt mentala eller emotionella tillstånd om den föreskrivna behandlingen inte administreras måste presenteras.

Låt oss säga att du har intensiv ryggsmärta på grund av en gammal skada. Din policy täcker inte operationen eftersom ditt tillstånd varken är akut eller riskabelt för ditt liv. Det kommer att omfatta smärtlindringsmodaliteter, fysioterapi och förnödenheter, såsom en klämma.

Exponering av potentiella risker (beroende av smärtstillande piller), minskad livskvalitet (förlust av rörlighet), oförmåga att göra ditt jobb (kan inte sitta eller köra) eller inledande av nya relaterade tillstånd (depression) skulle ha en chans att lyckas. Medicinska journalerna måste visa klart ovanliga och allvarliga omständigheter som motiverar det föreskrivna tillvägagångssättet.

3. FDA-baserad överklagande

Vi går nu in i en värld där samarbete från din läkare är oumbärligt.

Om din behandling har blivit nekad som "off-label" (ej godkänd av FDA) eller olämplig för din diagnos, är det osannolikt att du kan överklaga om inte högteknologisk klinisk dokumentation presenteras. Många specialiserade källor i USA är bara tillgängliga för läkare, och letar efter stödjande information någon annanstans kommer att testa din forskning och språkliga färdigheter.

Om en föreskriven behandling har en beprövad och effektiv användning av utomlands, i amerikanska drogprover (åtminstone etapp II) eller som en del av peer-reviewed studier, kan det bli aktuellt. Om litteratur som stöder läkarens beslut har publicerats i medicinska tidskrifter, kan lokaliseras från välrenommerade källor eller anges i läkemedelsnämnden NCCN compendia ("bibeln av mediciner"), kan din försäkring vara övertygad om att täcka den.

Din läkare måste ha rättfärdigande och vara redo att lämna över detaljer, artiklar och forskningshandlingar. Hans resonemang, som stöds av fakta, borde beskrivas i detalj i journalerna, eftersom de inte är utarbetade och standardiserade riktlinjer. Om inte, fråga dig själv: På vilka medicinska skäl var behandlingen ordinerad?

Denna typ av överklagande utförs sällan av patienter, på grund av bevisens komplicerade natur och begränsad tillgång till resurser.

Sammanfattningsvis

Rekord från andra läkare, påvisad påverkan, detaljerade tidigare behandlingar och deras resultat borde finnas på filen i ditt diagram. Medicareregeln för betalning är "Om det inte finns i journalen, hände det inte." Varje annan försäkringsgivare följer denna resonemang. Om inte en medlem av läkarutbildningen noterade det, eller om du inte har skriftligt bevis, betyder det lite. Gamla förklaringar om fördelar skulle göra, liksom en historiautskrift från ett apotek. Ett brev från någon på kontoret eller ett brev som är osignerat av läkaren har inget värde.

Kom ihåg: Inlämning av överklagande kräver två saker. Du måste ange exakt varför ett krav bör upparbetas eller ett förnekande omkastas, och du måste bevisa din poäng med så mycket relevant, legitim dokumentation som du kan få.