Försäkringsåverkande beror på betydelsen av "medicinskt nödvändig"

Av Martine G. Brousse

Läs mer om Martine på vår sida Fråga en rådgivare

Inom försäkringsförnekanden är några få mer frustrerande än de som utfärdats för "brist på medicinsk nödvändighet". Om din läkare föreskriver behandling eller förfarande, måste det vara medicinskt nödvändigt, eller hur?

Det beror på. "Medicinskt nödvändigt" har olika betydelser. Att förstå vilken som gäller för ditt ärende bestämmer dina överklagandealternativ.

1. Standard medicinsk praxis

Den vanligaste definitionen av "medicinskt nödvändig" är "tjänsten / proceduren / behandlingen förväntas rimligen förhindra att ett tillstånd uppstår, minska eller mildra effekterna av en sjukdom eller ett tillstånd eller hjälpa en individ att erhålla eller behålla maximal funktionskapacitet. ”

Ur försäkringssynpunkt är det mest ekonomiska, minst invasiva och mest effektiva sättet att uppnå detta resultat det föredragna alternativet.

Låt oss säga att ditt recept är varumärke, men över disk eller generiska alternativ finns tillgängliga. I de flesta fall skulle den medicinska nödvändigheten för det dyrare läkemedlet inte vara motiverat.

När en kirurgisk eller invasiv intervention rekommenderas, betyder medicinsk nödvändighet ingen annan farmaceutisk, mer konservativ eller icke-invasiv behandling anges.

2. Din försäkringspolicy

Att besöka din försäkrings webbplats kan vara upplysande. Täckning av samma förfarande eller läkemedel kan variera från försäkringsgivare till försäkringsgivare. Det är lämpligt att alltid bekräfta att en tjänst eller ett recept omfattas av din policy för att undvika kostsamma överraskningar.

Begränsningar finns ofta på rutiner som har billigare eller mindre radikala alternativ eller de som anses "elektiva". Om försäkringsgivaren kan hävda att patientens liv eller välfärd inte är i direkt fara eller att tillståndet kan hanteras via en mer konservativ tillvägagångssätt, den medicinska nödvändigheten för mer drastiska åtgärder avvisas ofta.

Ta knäbyte, till exempel: Din läkare kan rekommendera omedelbar ersättning, men din försäkringsgivare kan kräva fysisk terapi och läkemedelsförvaltning tills tillståndet blir allvarligare eller fortsätter under en viss tid utan förbättring.

3. Mat- och drogadministrationen

Om ett läkemedel eller en behandling inte godkänns av livsmedels- och drogadministrationen för användning eller inte är angiven för din specifika diagnos (en benämnd "off label"), är det inte medicinskt nödvändigt - om inte några undantag gäller.

Det viktigaste kriteriet för ett läkemedel är noteringen i NCCN Drugs and Biologics Compendium, "läkemedelsbibeln." Om en användning av off-label publiceras där kan din försäkring komma överens om att täcka den. Även om off-label-användningen inte är FDA-godkänd, visar dess notering i kompendiet att det har blivit en accepterad användning inom det medicinska samfundet.

4. Läkaren

Baserat på yrkeserfarenhet kan din behandlande läkare ordinera en starkare recept än den överklagade versionen, kringgå standardprotokollet. Han kan också bortse från en långsiktig strategi för en snabbare men mer drastisk lösning baserad på medicinska och andra kriterier.

5. Dina inställningar

Som faktureringschef har jag sett min andel av fall där bekvämlighet och personliga preferenser var grunden för att begära ett specifikt recept eller behandling.

En ung mamma väljer att genomgå en mildare men längre typ av kemoterapi när normen är en mindre kostsam, kortare men försvagande behandling kan motiveras, men förfrågningar baserade på marknadsföringsannonser, råd från vänner och familjemedlemmar eller icke-diskriminerande Internetforskning kommer inte.

Medicinska leverantörer kan frestas att ordinera ett visst läkemedel, eller beställa ett test eller en skanning, för att behaga (och behålla) sin patient. Att förlita sig på obekräftade uttalanden av patienten kan leda till att ge råd om allvarliga ingrepp när de inte är riktigt angivna.

Otillräckligt med hjälp av ljud, lämpliga journaler, är det svårt att bevisa medicinsk nödvändighet i sådana fall.

Beroende på synvinkeln tar medicinsk nödvändighet många former. Det följer vanligtvis fastställda protokoll. När din försäkring utlämnar ett förnekande, gör det det baserat på specifika skäl, inklusive offentliggjord politik, FDA-riktlinjer eller vanlig medicinsk praxis. Andra giltiga förklaringar inkluderar brist på journaler, otillräcklig motivering eller ett felaktigt godkännande.

Till dess att försäkringsgivaren får bevis som stöder behovet av en ovanlig tjänst i ditt specifika fall, kan förvänta sig ett beslutsbyte vara en förlorad sak.