Medicare Täckning: Det börjar förändras 'runt midnatt

Av Adria Gross

Läs mer om Adria på vår sida Fråga en rådgivare

Tänk dig att du går till akutrummet med bröstsmärta, och doktorn i tjänst skickar dig till ICU för observation över natten. Vid nästa morgon har smärtan slutat och du skickas hemma … bara för att få en svindlande proposition som anger att din vistelse i ICU inte var täckt som "sjukhusvistelse" av Medicare Part A. Endast läkarens tjänster var täckta, under Del B.

"Tillträde till sjukhuset" betyder inte alltid vad folk tycker det betyder, och det har lett till förvirring, stor upprördhet och stora sjukhusräkningar för vissa. Det härrör från Medicares "två-midnatt" och "tre midnatt" regler.

För att bli täckt av Medicare Part A (sjukhusvistelse och medicinering) måste en person stanna på ett sjukhus för två eller flera nätter som en Inkom patienten på en sjukvårdsbaserad grund. Den tre-natt sjukhus regeln krävs för Medicare att komma överens om att täcka en efterföljande vistelse i en rehabilitering eller kompetent vårdhem anläggning.

En patient kan vara under intryck av att han eller hon har intagits och behandlats på en sjukvårdsbaserad basis, när behandlingen eller proceduren i själva verket utfördes på poliklinisk basis, eller patienten hölls under observation som poliklinik. I dessa fall omfattas endast läkarnas tjänster och polikliniska tjänster av Medicare Part B, med tillhörande självrisker och copays. Vidare, om en Medicare-patient lämnar sjukhuset och överförs till en rehabilitering eller skicklig vårdhem, kommer vårdnaden i den anläggningen inte att omfattas av Medicare Del A såvida inte patienten först har uppfyllt kravet på tre dagar i samband med uppehållstillstånd. Detta bidrar i hög grad till oväntade sjukvårdskostnader.

Täckning för inpatient eller öppenvård

För tillfället informerar sjukhuset om en patient att han eller hon är införd för operation eller ett förfarande. Det är här problemet börjar för många. Vad patienten kanske inte känner till, och kanske inte klart framgår tills det är för sent, är att de inte var inlagda som en vårdgivare, men som en poliklinik (under observation).

Denna situation är inte bara förvirrande och störande; det har stora konsekvenser för Medicare täckning. Som poliklinik måste patienten betala för:

• Sjukhusrum och bräda.
• Läkemedel.
• Rehabilitering / skicklig vårdavgift om han eller hon går till en rehabanläggning efter att ha lämnat sjukhuset. Dagliga avgifter för rehabilitering varierar ofta mellan $ 400 och $ 800 per dag, inklusive extra avgifter för fysioterapi, talterapi och / eller arbetsterapi.

På Medicares webbplats anges:

"Du är en sluten börjar när du formellt tas in på sjukhus med läkarens order. Dagen innan du är urladdad är din sista inpatientdag.

"Du är en öppenvården om du får akutavdelningstjänster, observatörstjänster, poliklinisk kirurgi, laboratorietester, röntgenstrålar eller någon annan sjukvårdstjänst och doktorn har inte skrivit en order att erkänna dig till ett sjukhus som en sjuksköterska. I dessa fall är du poliklinik även om du tillbringar natten på sjukhuset.

"Notera: Observationstjänster är sjukhusvårdstjänster som ges för att hjälpa läkaren att avgöra om patienten behöver bli inlagd som patient eller kan släppas ut. Observationstjänster kan ges i akutavdelningen eller ett annat sjukhusområde.

"Beslutet om inträde på sjukhus är ett komplicerat medicinskt beslut baserat på din doktors bedömning och ditt behov av medicinsk nödvändig sjukvård. En inpatienttillträde är generellt lämplig när du förväntas behöva 2 eller flera midnatt av medicinsk nödvändig sjukhusvård, men din läkare måste beställa sådan upptagning och sjukhuset måste formellt erkänna dig för att du ska bli en vårdgivare. "

Att flytta snabbt är avgörande

Under en senaste tre dagarsperiod riktades två olika fall i samband med denna fråga till MedWise Insurance Advocacy. I det första fallet var patienten fortfarande på sjukhuset och kunde få sjukhuset att ändra sin status från "inskrivna polikliniker, under observation" till "inlagd patient". Detta avvärjde en stor ekonomisk börda.

I det andra fallet var det för sent att begära en ändring. Före sjukhusvistelsen informerades patienten om att han skulle bli antagen. När han insåg att han hade blivit antagen som poliklinik hade han blivit utsläppt från sjukhuset och skickad till en rehabiliteringsanläggning i fem dagar. Han var nu skyldig att betala hela rehabräkningen innan han släpptes. Eftersom denna klient redan var ute av sjukhuset var det omöjligt att revidera sjukhusstatusen för "öppenvård" till "inpatient admitted."

Om en patient inte är täckt för del A och inte har ett tillägg för Medicare, kommer de att täckas för del B (poliklinik) vid endast 80% av den tillåtna 100%. Många patienter på en begränsad budget har inte råd med sådana astronomiska och överraskande avgifter.

Vad kan du göra

Denna brist på insyn hos sjukhusen är för det mesta oroande. Vad kan man göra om det?

Sjukhus måste sätta tydlig kommunikation med patienter om deras upptagande status och Medicare täckning längst upp i någon behandlingsplan. Patienter och deras familjer måste vara medvetna om risken för förväxling om hur de tas emot - "inpatientåtkomst" eller "öppenvårdstillträde" - och fråga frågor om deras läkare eller sjukhus antingen före eller efter att de är inlagda på sjukhuset. Ta reda på hur sjukhuset planerar att kategorisera din vistelse, och om efterföljande subakutisk vård kommer att bli täckt och om den tre natten långa inpatientuppehållet är uppfyllt.

Det är svårt att behöva gå igenom medicinska procedurer eller operationer. det finns ingen anledning att sammansätta situationen genom att upptäcka att Medicare inte kommer att täcka sjukhusvistelser eller rehabiliterande behandling på grund av inpatient vs poliklinisk status.